Test - Artdance

Imię i nazwisko uczestnika:

Data i miejsce urodzenia:

Nr pesel:

Nr dokumentu tożsamości:

Adres zamieszkania:

Adres zamieszkania lub pobytu rodziców:

Tel. kontaktowe do rodziców / opiekunów uczestnika obozu:

Informacja o specjalnych potrzebach edukacyjnych uczestnika wypoczynku, w szczególności o potrzebach wynikających z niepełnosprawności, niedostosowania społecznego lub zagrożenia niedostosowaniem społecznym:

Istotne dane o stanie zdrowia uczestnika wypoczynku, rozwoju psychofizycznym i stosowanej diecie (np. na co uczestnik jest uczulony, jak znosi jazdę autokarem, czy przyjmuje stale leki i w jakich dawkach, czy nosi aparat ortodontyczny lub okulary):

o szczepieniach ochronnych (wraz z podaniem roku lub przedstawienie książeczki zdrowia z aktualnym wpisem szczepieo):

tężec:

błonica:

dur:

inne:

Umiejętności w zakresie pływania:

Podaj swój adres e-mai*